Suara Pipa

Nomor : XXX-XXXX-XX-2018

A. DATA DAN INFORMASI

1.

Nama Pelapor

:

Divisi/ Departmen/ Fungsi

:

Alamat yang bisa dihubungi

:

Nomor Telepon/ Fax/ E-mail

:

Telp		Fax
Email

2.

Nama Terlapor

:

Divisi/ Departmen/ Fungsi

:

Jabatan

:

3.

Identifikasi Tindakan Fraud

:

Jenis Tindakan Fraud

:

Bukti - bukti awal yang dimiliki

:

1.

2.

3.

*) Bukti - bukti awal dapat dilampirkan pada lembar terpisah apabila tidak mencukupi

B. KETERANGAN SINGKAT